弗勞地枸櫞酸桿菌是一種條件致病的腸桿菌科細菌，天然存在于水、土壤、人與動物的腸道中，常可導致免疫低下者、長期使用廣譜抗生素以及侵入性檢查患 者的呼吸道、泌尿道、腸道等部位感染，目前是院內感 染的重要致病菌之一。枸櫞酸桿菌屬對 β － 內酰胺類 抗生素，耐藥性嚴重，其耐藥機制主要是產生各種 β － 內酰胺酶，以染色體或質粒編碼的AmpC酶較 為常見。

1 材料與方法

1． 1 材料

1． 1． 1 菌株來源

收集 2012 ～ 2017 年安徽省細菌耐 藥監測中心每年 9 月收集的監測網內的 34 所醫院( 由 14 家三級甲等、4 家三級乙等、16 家二級甲等醫院組 成) 報送的 104 株臨床分離的弗勞地枸櫞酸桿菌。使用全自動細菌鑒定儀重新對全部弗勞地枸櫞酸桿菌進 行菌 群 鑒 定。 藥敏實驗質控菌株大腸埃希菌 ATCC25922、轉移接合試驗受體菌大腸埃希菌 J53AZＲ 為安徽省細菌耐藥監控中心保存菌株。

1． 1． 2 抗生素

氨芐西林( 齊魯制藥有限公司，國藥 準字 H37021316) ，頭孢哌酮 － 舒巴坦( 美國輝瑞制藥 有限公司，國藥準字 H20020598) ，哌拉西林 － 他唑巴 坦( 惠氏制藥有限公司，國藥準字 J20150041) ，頭孢吡 肟( 深圳信立泰藥業股份有限公司，國 藥 準 字 H20041631) ，頭孢噻肟和頭孢他啶( 華北制藥河北華 民 有 限 公 司，國 藥 準 字 H13021207 和 國 藥 準 字 H20064584) ，頭孢曲松( 臺灣泛生制藥廠股份有限公 司，HC20150030) ，頭孢西丁( 山東魯抗有限公司，國藥 準字 H20065080) ，頭孢唑肟( 山西天星制藥有限公司， 國藥準字 H20051649) ，美羅培南( 日本住友制藥株式 會社，國藥準字 H20100202) ，亞胺培南( 杭州默沙東制 藥有限公司，國藥準字 J20130123) ，氨曲南( 深圳市海 濱制藥有限公司，國藥準字 H20103468) ，阿米卡星( 上 海旭東海普藥業有限公司，國藥準字 H31020590) ，慶 大霉素 ( 上海第一生化藥業有限公司，國 藥 準 字 H31021994) ，環丙沙星、加替沙星、左氧氟沙星均為藥 物標準品，均購自中國食品藥品檢定研究院。

1． 1． 3 試劑與儀器

Mueller － Hinton ( M － H) 瓊脂 購自 英 國 Oxoid 公 司，聚合酶鏈式反應 ( polynerase chain reaction，PCＲ) 體系( rTaq 酶、10 × PCＲ Buffer、 dNTP Mixture) 及 DNA Marker 標準帶均購自大連寶生 物工程有限公司。全自動細菌鑒定儀( 美國 Dade Behring 公司，MicroScanWalkAway － 40) ; 細菌多點接種儀 ( 英國 AQS Manufacturing 公司，A400) ; 電熱恒溫培養箱( 上海精宏公司，DNP9162) ; PCＲ 儀( 德國 Biometra 公司，070851) ; 凝膠成像系統( 上海天能科技有限公 司，Tanon5200 Multi) ; 低溫離心機( 德國 Hettich 公司， UNIVEＲSAL 32Ｒ) ; 電泳儀加電泳槽( 北京市六一儀器 廠，DYCP － 31DN) 。

1． 2 方法

1． 2． 1 抗生素敏感性試驗

采用瓊脂稀釋法對臨床分 離弗勞地枸櫞酸桿菌和質控菌株大腸埃希菌 ATCC25922 進行多種不同藥物的最低抑菌濃度( minimum inhibitory concentration，MIC) 測定。結果解釋按照2017 年臨床實驗 室標準化協會( Clinical and Laboratory Standards Institute， CLSI) 推薦的腸桿菌科 MIC 標準判斷。

1． 2． 2 PCＲ 檢測

選用 SanPrep 柱式質粒 DNA 小量 抽提試劑盒提取質粒; 中的引物及用多 重 PCＲ 方法擴增質粒介導 AmpC 酶( MOX、CIT、DHA、 ACC、EBC、FOX) 基因; 引物由上海生工生物工程有限 公司合成。PCＲ 產物經 1% 瓊脂糖凝膠電泳后，用凝 膠成相系統觀察比較，若出現與擴增片段長度相當的 目的條帶為陽性。

1． 2． 3 PCＲ 產物序列分析

PCＲ 擴增陽性產物，送 上海生工生物有限公司進行測序分析。應用 GenBank 數據庫對測序信息比對分析，以明確 AmpC 酶基因的 基因型別以及是否突變。

1． 2． 4 轉移接合試驗

PCＲ 擴增 AmpC 酶基因陽性弗 勞地枸櫞酸桿菌作為供體菌，大腸埃希菌 J53AZＲ作為 受體菌，描述的方法進行轉移接合試驗。 在同時含疊氮鈉( 200 μg /mL) 和頭孢西丁( 16 μg /mL) 的選擇性 M － H 瓊脂平板上生長的單菌落，即為接合 子。傳代 3 次后進行生化鑒定，測定其多種抗生素的 MIC，提取其質粒經 PCＲ 擴增 AmpC 酶基因，并通過測 序比對確認。

2 結果

2． 1 弗勞地枸櫞酸桿菌的標本和病區分布

104 株弗勞地枸櫞酸桿菌臨床分離株，69 株來源于痰標本 ( 66． 3% ) ; 其次為尿液 18 株( 17． 31% ) 、血標本 6 株 ( 5． 77% ) 、分泌物 5 株。科室分布中排名前 3 位的科 室為呼吸內科 32 株( 30． 77% ) 、重癥監護病房 25 株 ( 24． 04% ) 、腫瘤內科 12 株( 11． 54% ) 。見表 1、2。

2． 2 藥敏結果

104 株弗勞地枸櫞酸桿菌對 17 種抗 生素的敏感率及耐藥率可以看出，對亞胺培南和美羅 培南最敏感，敏感率高達 98． 08% 。相比于其他三代頭 孢類抗生素，四代頭孢菌素頭孢吡肟以及酶抑制劑復合 制劑如哌拉西林 － 他唑巴坦和頭孢哌酮 － 舒巴坦的敏 感性較好，分別可達 74． 04%、79． 81% 及77． 88%。喹諾 酮類及氨基糖苷類敏感性較好，其中左氧氟沙星敏感 性達 65． 38% ，阿米卡星敏感性達80． 77% 。2． 3 PCＲ 擴增結果 以 104 株弗勞地枸櫞酸桿菌的 質粒 DNA 為模板，經 PCＲ 檢測和 DNA 測序結果顯 示: 4 株 AmpC 酶基因陽性，其中3 株為 DHA － 1 基因， 1 株為 ACT － 1 基因。質粒介導的 AmpC 酶基因總陽 性率為 3． 85% ( 4 /104) 。

3 討論

弗勞地枸櫞酸桿菌是革蘭陰性腸桿菌科中的兼性 厭氧菌，屬于枸櫞酸菌屬，廣泛存在于自然界及醫院環 境中，主要見于免疫力功能低下或有基礎疾病者，尤其 見于血液系統惡性腫瘤、免疫抑制劑使用、慢性阻塞性 肺部疾病及嚴重創傷患者中。近幾年，弗勞地枸櫞酸 桿菌仍然不是臨床十分常見分離株，但其發生感染的 頻率較以前增加，且感染部位廣泛、感染病情嚴重。 在一個院內機構的大型觀察型研究中，枸櫞酸桿菌感 染在革蘭陰性菌種占 0． 8% ，在腸桿菌科細菌感染中， 占 3% ～ 6%。枸櫞酸桿菌感染可以散發也可以是 院內傳播。院內枸櫞酸桿菌感染的死亡率達 6． 8% ， 而在 其 引 起 的 敗 血 癥 中 的 死 亡 率 高 達 17． 8% ～ 56%。